ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к постановлению Губернатора
Ульяновской области

В 		
(указывается наименование кадрового подразделения государственного органа 
Ульяновской области)	

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей  государственного гражданского служащего Ульяновской области1 

    Я,		
	,	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	

	,	
(место службы, занимаемая должность)
	
Проживающий(ая) по адресу:		,	

сообщаю сведения о доходах за отчётный период с 01 января 20_____г. по 31 декабря 
	
20____г. моей (моего)		
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)	
	,	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
	
	,	
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчётного периода (на отчётную дату):
______________
 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего Ульяновской области, который представляет сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах 

№
п/п 	Вид дохода 	Величина дохода
(руб.)	
1 	2 	3 	
1. 	Доход по основному месту работы 		
2. 	Доход от педагогической деятельности 		
3. 	Доход от научной деятельности 		
4. 	Доход от иной творческой деятельности 		
5. 	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях 		
6. 	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях 		
7. 	Иные доходы (указать вид дохода):
1) 
2) 
3)		
8. 	Итого доход за отчётный период 		
_______________
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчётный период.
 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе 

2.1. Недвижимое имущество 

№
п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности1	Место
нахождения
(адрес)	Площадь (кв. м)	
1 	2 	3 	4 	5 	
1. 	Земельные участки:
1)
2) 
3)				
2. 	Жилые дома:
1) 
2) 
3)				
3.	Квартиры:
1)
2) 
3)				
4. 	Дачи:
1)
2) 
3)				
5. 	Гаражи:
1)
2) 
3)				
1	2	3	4	5	
6. 	Иное недвижимое имущество:
1) 
2) 
3)				
____________
 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи государственного гражданского служащего Ульяновской области, который представляет сведения.
 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства 

№
п/п 	Вид и марка транспортного средства 	Вид собственности 	Место регистрации 	
1 	2 	3 	4 	
1. 	Автомобили легковые:
1) 
2)			
2. 	Автомобили грузовые:
1)
2)			
3. 	Автоприцепы:
1)
2)			
4. 	Мототранспортные средства:
1)
2)			
5. 	Сельскохозяйственная техника:
1) 
2)			
6. 	Водный транспорт:
1)
2)			
7. 	Воздушный транспорт:
1)
2)			
8. 	Иные транспортные средства:
1) 
2)			
___________
 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи государственного гражданского служащего Ульяновской области, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
 и иных кредитных организациях 

№
п/п 	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации 	Вид и валюта счёта 	Дата открытия счёта 	Номер счёта 	Остаток на
счёте (руб.)	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
1. 						
2. 						
3. 						

_______________
 Указываются вид счёта (депозитный, текущий, расчётный, ссудный и другие) и валюта счёта.
 Остаток на счёте указывается по состоянию на отчётную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчётную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

№
п/п 	Наименование и организационно-
правовая форма
организации 	Место нахождения организации
(адрес)	Уставный
капитал (руб.)	Доля
участия 	Основание
участия 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
1. 						
2. 						
3. 						
4. 						
5. 						
_______________
 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и её организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчётную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчётную дату.
 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги 

№
п/п 	Вид ценной бумаги 	Лицо, выпустившее ценную бумагу 	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество 	Общая стоимость 
(руб.)	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
1. 						
1	2	3	4	5	6	
2. 						
3. 						
4. 						
5. 						
6. 						

Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), 	
	
	.	
     
_______________
 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях».
 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если её нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчётную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 

№ п/п 	Вид имущества 	Вид и сроки пользования 	Основание пользования 	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
1. 						
2. 						
3. 						
_______________
 Указываются по состоянию на отчётную дату.
 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие). 
 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства 

№
п/п 	Содержание обязательства 	Кредитор (должник)  	Основание
возникновения 	Сумма
обязательства
(руб.)	Условия обязательства 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
1. 						
2. 						
3. 						
______________
 Указываются имеющиеся на отчётную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчётную дату.
 Указывается существо обязательства (заём, кредит и другие). 
 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчётную дату.
Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
	
"		"		20 		г.		
	(подпись государственного гражданского служащего Ульяновской области)	
	
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)	

_____________________